肺癌篩檢新工具

許立翰 醫師 / 胸腔內科

過去二十年間，不管國內外肺癌發生率及死亡率都呈現快速的增加。1997年肺癌躍升台灣癌症死亡原因的首位。過去國外四個大型肺癌篩檢效益的隨機控制研究，以痰液細胞學檢查與胸部X光片為主的篩檢工具，雖然能在更早期診斷肺癌，使切除率、存活期及五年存活率增加，但在死亡率比較上卻沒有統計學上有意義的差異。對這樣的結果，醫學界以lead-time bias, length bias, overdiagnosis bias等三個假說來解釋，也因而對肺癌篩檢的效益存疑。

新的診斷工具早期偵測肺癌新希望

近二十年來對肺癌生物學的認識增加及技術的進步，發展出一些新的診斷工具，帶來早期偵測肺癌的新希望。其中對低劑量迴旋電腦斷層掃瞄的應用研究發現，它的確可以比現今臨床使用的檢查更早診斷肺癌，這樣的掃瞄只要不到二十秒，不需顯影劑且放射暴露只稍多於一般胸部X光片檢查。早期梅約診所肺癌篩檢的研究所偵出的206位肺癌病人只有45位是可以切除的，比例只有22%。在日本，Ohmatsu 及Kaneko 等在9452個篩檢對象以低劑量迴旋電腦斷層掃瞄偵測出35個原發性肺癌(偵測率0.37%)，其中27個屬於一A期，平均腫瘤大小為1.5公分，三年存活率為83%。Sone 等報告偵測出的原發性肺癌有80%屬第一期。

在更早期還可切除時診斷出肺癌

最近被提及最多的則是Henschke 等人在康乃爾大學醫學院及紐約大學醫學中心等地所做的Early Lung Cancer Action Project。該研究自1992年起以1000位大於六十歲，抽煙超過十年，無症狀或先前癌症的志願者為篩檢對象。目的在觀察(一)、低劑量迴旋電腦斷層掃瞄偵測出結節病灶的頻率，(二)、偵測出的結節是惡性的頻率，(三)、惡性結節治癒的頻率。另外也要決定惡性結節大小與存活率和治癒率的關係。因為這樣的資料庫可做為未來其他篩檢工具及計劃結果的比較及參考。

初期篩檢的結果低劑量迴旋電腦斷層掃瞄於233 個受檢者偵測出非鈣化結節(偵測率7%)。其中27個受檢者被證實為原發性肺癌(偵測率2.7%)，胸部X光片檢查只於其中7個受檢者發現異常(偵測率0.7%)。27個原發性肺癌中有26個是可以切除的。233個有非鈣化結節的受檢者依據實驗設計(含追蹤後續變化)有28位接受切片檢查，僅一例為良性。其他3位受檢者不符切片檢查適應症但自行要求切片的病灶，後均證實屬良性。並無受檢者因良性病灶而接受胸腔切開術。

初期結果顯示低劑量迴旋電腦斷層掃瞄增加非鈣化結節的偵測率，也能在更早期還可切除時診斷出肺癌。雖然偽陽性偏高，但並未因此增加侵襲性診斷檢查的次數。預估五年存活率60%，但以較小的第一A期肺癌五年存活率應為80%，甚至可達到90%。後續的長期追蹤結果值得期待。

自体螢光氣管支鏡偵測早期表淺性肺癌

其他新的肺癌篩檢工具還有自体螢光氣管支鏡如 LIFE或SAFE 1000 系統，利用早期腫瘤本身上皮增厚、腫瘤充血、腫瘤基質氧化還原變化及螢光子濃度降低導致自體螢光反應降低等特性，偵測早期表淺性肺癌，不需光敏感劑。選擇的對象包括手術後追蹤的肺癌病人、痰液細胞學檢查發現中度到重度片但胸部X光片正常的病人及少數出現新的呼吸系統症狀的抽煙者，比較一般?管支鏡更能偵出上皮發育不良及原位癌部位，相對敏感度為1.42.7倍，但陽性預測值偏低是應用推廣上的一個問題。另外它可以幫助外科醫師於肺癌手術前決定切除範圍，亦可提供做為長期追蹤癌前變化(中度或重度上皮發育不良及原位癌等)的有利工具。

低劑量迴旋電腦斷層掃瞄肺癌篩檢使用最多

Tockman 利用早期約翰霍普金斯大學肺癌篩檢研究中所收集的痰液標本做異質性核糖核蛋白的單株抗體檢查，約較肺癌臨床表現提前二年出現陽性反應，敏感度91%，特異度88%。利用703D4 單株抗體偵測異質性核糖核蛋白A2/B1 過度表現，以中國6000位有抽菸習慣的錫礦工人為篩檢對象，敏感度74% (相對胸部X光片檢查的42% 或痰液細胞學檢查的21%為高)，但特異度僅70% (相對胸部X光片檢查的90% 或痰液細胞學檢查的100%)。Tockman 等的Lung Cancer Early Detection Working Group，以1000位非小細胞肺癌第一期手術後病人為篩檢對象，初期報告敏感度77%，特異度82%，陽性預測值67%。

目前在日本、德國、美國各地都有肺癌篩檢的研究在進行，使用的工具最多的是低劑量迴旋電腦斷層掃瞄，也有計劃開始探討以痰液細胞學、痰液異質性核糖核蛋白單株抗體檢出異常再予低劑量迴旋電腦斷層掃瞄檢查是否能提高敏感度及專一性。結果令人期待。

有一半肺癌發生在過去曾抽菸的人身上

對於肺癌的診斷及治療，就公共衛生而言，戒菸的推行算是初級預防，早期偵測癌症應是二級預防，癌症的治療只能算是三級預防。過去二十年因為肺癌篩檢的隨機控制試驗未能證實降低疾病特定死亡率，而把大多數的心力放在戒菸政策的推行及肺癌的治療研究上。現在因為有新的早期診斷工具出現，使我們必須重新考慮篩檢的效益。即便戒菸，長期抽煙者仍是肺癌的高危險群，根據Brigham and Women，s Hospital的統計仍有一半肺癌發生在過去曾抽菸的人身上，從戒菸到診斷的間隔平均為六年。除了推廣戒菸政策外，似乎應該要考慮早期篩檢的必要性。從經濟角度考量，治療早期肺癌亦遠較處理已局部侵犯或遠處轉移的肺癌所耗費的心力及費用來的少。

昂貴的自費檢查反而得到不確定的答案

但在另一方面,台灣醫療環境的變態發展, 各醫院為補償收入，競相以毫無實証根據之癌症篩檢工具如核磁共振、正子掃瞄等，利用媒體作過度渲染的宣傳,招攬自費檢查者，嗣後再進一步戕害健保資源為毫無症狀的"病人"作後續評估，包括抽血、X光片及電腦斷層掃瞄,最後通常得到的仍是一個不確定的答案。

財富的取得來自社會資源的重分配,如何應用是每個人的權利,也是對社會的義務。告訴病人正確的資訊是每一位醫師的道義責任, 而不是說「病人喜歡發花錢作昂貴的檢查有什麼不可以」,如此做只是造成台灣另一種醫療及健保資源上的貧富不均，也為醫界同儕所不齒。